Форма посещения
Заполните форму и получите программу обследования от независимого терапевта
Введите ваше ФИО
Ваша дата рождения
Ваша почта
Ваш телефон
Какой способ связи для вас предпочтителен?
Звонок по телефону
Переписка по почте
Переписка в Telegram
Переписка в WhatsApp
Под какой запрос вы хотите получить программу?
Хочу пройти плановый чекап
Хочу проверить состояние здоровья на фоне хронических заболеваний
Хочу узнать диагноз по симптомам
Опишите ваш запрос подробнее:
По какому вопросу хотите провериться?
Какие симптомы вы испытываете? Как долго?
Расскажите про ваш опыт обращений:
Вы уже посещали врачей с этим вопросом?
При выборе второго варианта можете пропустить остальные вопросы
Да
Нет
Расскажите о вынесенных заключениях предыдущего специалиста
Может быть у вас есть рецепты\врачебные заключения? Приложите их, при наличии
Прикладывайте фото в хорошем качестве, при достаточном освещении
Расскажите про принимаемые препараты:
Какие лекарства\препараты вы принимаете?
Не принимаю лекарственные препараты
Вашему врачу могут понадобится дополнительные данные о вас и вашем самочувствии. При необходимости, мы оставляем за собой право их уточнить!
Хорошо
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности